بسم الله الرحمن الرحيم
توجيه
وارشاد-قسم الارشاد والتربية الخاصة –تربية ش الخليل
نموذج دراسة حالة
1-معلومات
عن هوية الحالة :
الرمز أو الاسم الأول للحالة:.................. اسم المدرسة:...........................الصف
والشعبة:............................
تاريخ
الولادة:...................اسم ولي\ة الأمر :..........المهنة .............عنوان
ولي\ة الأمر:.................... رقم التلفون:.......................
عدد افراد اسرة الطالب\ة:........عدد الأخوة:........ عدد
الأخوات:.......ترتيب الطالب\ة بين الاخوة:..... يعيش الطالب\ة مع
:......................
مصدر
الحالة (التحويل) : 1-ذاتية 2-المدير\ة 3-المرشد\ة 4-الأسرة
5-المعلم\ة آخرون (حدد):.........
نوع
الحالة: 1-نفسية (انفعالية) 2-تكيف
اجتماعي 3- صحية 4-تحصيلية
5-تربوية 6-تكيف أسري
المراجعة للمرشد\ة: 1- ...\...\ 201
2-...\...\ 201 3-...\...\
201 4-...\...\ 201 5-...\...\
201
6-...\...\
201 7-...\...\ 201
8-...\...\ 201 9-...\...\ 201
10-...\...\ 201
التحصيل
الأكاديمي
1-التحصيل
الاكاديمي السابق(بالارقام): .........التحصيل الاكاديمي في الصف الحالي
(بالارقام):...........
3-الرغبة في
متابعة التحصيل بعد
المدرسة:......................................................................
التكيف
المدرسي
:.................................................................................................
1- مع
الزملاء\ات....................2-مع المعلمين\ات................3-مع النظام
المدرسي....................
الحالة
الصحية للحالة:...................................................................................................
اهنمامات
ونشاطات الحالة:
1-في
المدرسة...........................2-خارج المدرسة.......................3-في
العطلة........................
الحالة
الاقتصادية للحالة
1-معدل المصروف
اليومي للحالة:.......2-هل تعمل الحالة بعد الدوام المدرسي:..........
3-نوع
العمل......................... 4-عدد الساعات التي يتطلبها القيام بهذا
العمل اليومي.......................
تاريخ
المشكلة
1-المحاولات
السابقة للتعامل مع الحالة: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2-كيف وصلت
الحالة الى المرشد\ة:
.....................................................................................................................................................................
البرنامج
العلاجي المقترح:-
الاهداف………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………الآليات
المستخدمة:...........................................................................................................................................
|
التاريخ
|
موعد الجلسة
|
ملاحظات المرشد/ة عن تطور الحالة
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*معلومات(حقائق)معطاة من قبل المنتفع:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*تفاصيل
عن مشاكل المنتفع ،قضاياه ومآزقه
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*ملاحظات
على عملية الإرشاد خلال الجلسة ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................................................................................................................................................................................................ملاحظات على نتائج الإرشاد:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*ملاحظات
على تدخلات المرشد خلال الجلسة:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*ملاحظات حول أي أهداف سيتم تحقيقها:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
*ملاحظات حول أي عقد بين المرشد والمنتفع:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
*ملاحظات عن أمور قد تؤخذ بعين الاعتبار في الجلسات الإرشادية
القادمة:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
تاريخ انتهاء المشكلة: ……………عدد الجلسات التي استغرقتها
الحالة :……………………
ملاحظات
المرشد/ة التربوي/ة في المدرسة:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ملاحظات
المشرف\ة المهني\ة (او رئيس القسم) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
توقيع
المرشد\ة المتدرب\ة توقيع المرشد\ة المقيم\ة
خ.م/ارشاد
وتربية خاصة
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق