مديرية تربية الخليل-قسم الإرشاد والتربية الخاصة
نموذج دراسة الحالة
1- معلومات عن هوية الحالة :
رمز أو الاسم الأول للحالة ……..…………اسم المؤسسة ………………………….…………..
الصف والشعبة :………………..……… تاريخ الولادة………………………………….
اسم الوالد (ولي/ة الأمر):………..……… المهنة:………………………………..……
عنوان الوالد (ولي/ة الأمر):-……………..……… رقم التلفون:_……………….……….
عدد أفراد أسرة الطالب/ة :_……….…………… عدد الإخوة :-…………….…………..
ترتيب الطالب/ة بين الإخوة :-………..………….. يعيش الطالب/ة مع:-…………………
تاريخ تسجيل الحالة :……………………………
مصدر الحالة : 1- ذاتية 2- المدير/ة 3- المرشد/ة
4- الأسرة 5-معلم/ة 6- آخرون (يذكر )
نوع الحالة :1- نفسية (انفعالية ) 2- تكيف اجتماعي 3- صحية
4-تحصيله 5-تربوية 6- تكيف داخل الأسرة
المراجعة للمرشد/ة : 1- ../ / 201 م 2- ../ / 201 م 3- ../ / 201 م 4- ../ / 201 م . 5-../ / 201 م 6-../ / 201 م
(أ –) التحصيل الأكاديمي
1-التحصيل الأكاديمي في المرحلة السابقة ……………………………………………
2-التحصيل الأكاديمي في الصف الحالي ………………………………………………
3-الرغبة في متابعة التحصيل بعد المدرسة …………………………………………….
4-التكيف المدرسي :-………..………………………………………………………
أ- مع الزملاء/ات ……………………مع المعلمين/ات……………………. مع النظام المدرسي
(ب) -الحالة الصحية للحالة :
…………………………………………………………………………………………………………
اهتمامات ونشاطات الحالة :
1-في المدرسة …………………..……خارح المدرسة…………………….….. في العطلة الصيفية…………………………….
(ج)- الحالة الاقتصادية للحالة
1-معدل مصروف الحالة اليومي :…………….………2-هل تعمل الحالة بعد الدوام المدرسي ……………………..
نوع العمل ………………..……….3-عدد الساعات التي يتطلبها القيام بهذا العمل اليومي…………………
تاريخ المشكلة :-
-المحاولات السابقة للتعامل مع الحالة:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….-كيف وصلت الحالة للمرشد :…………………………………………………………………………………………………………
البرنامج العلاجي المقترح:-
الاهداف:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
التاريخ
|
موعد الجلسة
|
ملاحظات المرشد/ة عن تطور الحالة
|
الآليات او التكنيكات المستخدمة:..........................................................................................................................
*معلومات(حقائق)معطاة من قبل المنتفع:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*تفاصيل عن مشاكل المنتفع ،قضاياه ومآزقه
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
*ملاحظات على عملية الإرشاد خلال الجلسة:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*ملاحظات على نتائج الإرشاد:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*ملاحظات على تدخلات المرشد خلال الجلسة:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*ملاحظات حول أي أهداف سيتم تحقيقها:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
*ملاحظات حول أي عقد بين المرشد والمنتفع:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
*ملاحظات عن أمور قد تؤخذ بعين الاعتبار في الجلسات الإرشادية القادمة:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
تاريخ انتهاء المشكلة …………………………عدد الجلسات التي استغرقتها الحالة …………………………
ملاحظات المرشد/ة التربوي/ة في المدرسة :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ملاحظات المشرف/ة المهني/ة أو رئيس القسم :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
خضر مبارك/ارشاد وتربية خاصة
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق